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當痛風與腎功能損害不期而遇,應當如何應對?

2019-11-05 00:00:01醫學界
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核心提示:痛風與腎臟損害/泌尿系結石的那些事,你知道嗎?

  痛風患者常合并慢性腎功能損害或泌尿系結石,這類患者的用藥是臨床的難點,也是我們存在困惑的地方。這里與大家討論,當痛風與腎功能損害不期而遇。

  

  01 痛風人群慢性腎臟病及泌尿系結石發病率

  2015年英國的一項meta分析入組了17項臨床研究,其中關于慢性腎臟病7項、泌尿系結石8項、同時分析了慢性腎臟病及泌尿系結石2項。

  結果顯示,痛風人群慢性腎臟病(慢性腎臟病3期以上,腎小球濾過率eGFR< 60mL/min/1。73m2)發病率為24%,遠高于非痛風人群的8。5%,校正OR值為2。41;泌尿系結石的發病率為14%,校正OR值為1。77。

  注:OR值,即比值比,指病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值,即相對危險度。

  02 關于腎功能損害患者痛風急性期管理

  針對痛風急性期,秋水仙堿在存在腎功能損害患者(eGFR為10~50mL/min/1.73m2 )應酌情減量(詳參照本文第三部分內容);若患者有更為嚴重的腎功能損害,則應禁止使用(eGFR<10mL/min/1.73m2)。

  高劑量的非甾類抗炎藥(NSAIDs)即使在有中度腎損傷的患者中也應該禁用。

  根據臨床經驗,糖皮質激素對于腎功能損害患者痛風急性期治療是安全并且有效的,尤其是在不能使用秋水仙堿和NSAIDs的情況下。但是目前并無隨機雙盲臨床試驗證實以上臨床經驗。

  在只有1-2個關節炎癥的情況下,推薦可進行關節腔注射曲安奈德(大關節40mg,小關節10~20mg)治療;7-14天口服潑尼松則是針對多關節炎或者無法進行關節腔穿刺的情況。

  03 如何進行腎功能損害患者降尿酸的預防性抗炎?

  對痛風伴腎功能損害的患者使用秋水仙堿或NSAIDs進行預防性抗炎應格外小心。因為秋水仙堿的毒性(尤其是肌肉毒性)會增加,而NSAIDs可能會進一步惡化急性、慢性腎損害。預防性使用低劑量的秋水仙堿,并且依照腎功能調節劑量,被認為要優于預防性使用低劑量NSAIDs。

  在痛風預防性抗炎治療中,基于慢性腎臟病患者的藥代動力學數據,秋水仙堿劑量應作如下調整:

  1.對于輕度腎功能不全者(eGFR>60mL/min/1.73m2)建議無需減量(500μg,每日1~2次);

  2。但對于eGFR 30~60mL/min/1。73m2的患者,用量不應該超過500μg,每日一次;

  3.對于eGFR 10~30mL/min/1.73m2的患者,每2~3天的劑量不應超過500μg;

  4.如果eGFR<10mL/min/1.73m2則不應使用。

  雖然通常建議任何程度的腎功能不全者均應避免使用NSAIDs,但是事實上目前的數據顯示沒有證據支持低劑量的NSAIDs會對中重度腎功能不全者造成進一步損害,OR值為0。96。

  04 腎功能損害/泌尿系結石患者的降尿酸治療

  1.別嘌醇

  泌尿系結石不是別嘌醇的用藥禁忌。而腎功能損害患者,別嘌醇的起始劑量及最高日劑量應根據腎功能進行調整。

  別嘌醇最高日劑量調整:

  存在腎功能損害但eGFR >20mL/min/1。73m2者,日使用劑量不應大于600mg;

  eGFR 10~20mL/min/1。73m2者,日使用劑量不應大于200mg;

1956彩票  eGFR <10mL/min/1.73m2者,日使用劑量不應大于100mg。

  2。非布司他

  泌尿系結石不是非布司他的用藥禁忌;

  輕中度腎功能損害,eGFR≥30mL/min/1.73m2者,無需調整藥物劑量;

  重度腎功能損害,eGFR< 30mL/min/1.73m2者,非布司他最高日劑量不應超過40mg。

  3。苯溴馬隆

  苯溴馬隆對于存在中重度腎功能損害、泌尿系結石患者,禁用苯溴馬隆。

  參考文獻:

  [1].Rheumatology (Oxford). 2017 Jul 1;56(7):1246.

  [2].Arthritis Res Ther. 2015;17:90.

  [3]。Fam Pract。 2013;30:247–55。

  [4].Semin Arthritis Rheum. 2012;42:166–78.

  [5]。Eur J Intern Med。 2015;26:285–91。

  [6].Arthritis Rheum. 2012;64:2529–36.

  [7]。BMC Geriatr。 2012;12:1–9。

  [8.]Uloric (febuxostat) [prescribing information]. Deerfield, IL: Takeda Pharmaceuticals America, Inc; February 2018.

  [9].Uloric (febuxostat) [product monograph]. Oakville, Ontario, Canada: Takeda Canada Inc; February 2018.

  [10]。UpToDate臨床顧問。

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